Salud pública municipal – Una propuesta para la sostenibilidad
By Diego Alonso
Los Sistemas de Salud Municipales en Argentina enfrentan varios desafíos, entre ellos, el de la sostenibilidad económica -menor inversión frente a crecientes demandas- y el de la baja coordinación / articulación -en su oferta de servicios y en sus respuestas de atención a personas que padecen alguna enfermedad-.
Van unos puntos con los que busco mayor claridad:
Con relación a la inversión: Por estos tiempos, y al parecer en los que vendrán, la inversión pública en salud se verá reducida porque la contracción de la economía argentina es generalizada. Ya analizamos algo acá https://figsa.com.ar/salud-publica-entre-recortes-aumentos-de-precios-y-mayor-demanda/
En relación con el aumento de la demanda: Analizamos algo acá https://figsa.com.ar/crecio-la-poblacion-que-se-atiende-en-el-sistema-publico-de-salud/ Y agregamos: En salud, la demanda se considera como inelástica. Es decir, frente a los problemas de salud las personas buscan respuestas o soluciones independientemente de los precios y sus capacidades de pago. Y acá posibles consecuencias: Una persona con obra social que no puede pagar un coseguro para una consulta o un estudio seguramente irá a la salud pública. Como también si a esa persona le recetan medicamentos que no puede comprar, irá a un “dispensario”.
La coordinación: Los sistemas de salud municipales crecieron sin políticas provinciales de coordinación y marcados por los intereses políticos de los gobiernos locales de turno. Entonces, como resultados tenemos, servicios de salud duplicados con capacidad ociosa y otros ausentes por kilómetros, obligando a las personas a desplazarse exclusivamente hacia grandes centros urbanos. Y acá, otro nuevo problema asociado: esta descoordinación tampoco articula las respuestas asistenciales a las personas con alguna enfermedad, produciendo ineficiencias de todo tipo. Por ejemplo, se pide nuevamente un laboratorio reciente, se rehace una consulta médica por desconfianza en el diagnóstico o porque la persona no aporta ningún documento clínico, etc.
No queremos discutir sobre desarrollo local ni sobre política, solo nos interesa IDENTIFICAR la necesidad actual y futura de ACORDAR -entre los niveles locales, regionales y provinciales- las prioridades de salud, sus objetivos poblacionales y los mecanismos para su financiamiento, para que cada nuevo $$ peso $$ que se invierta, en cada nuevo equipo y/o en cada nueva obra y/o en cada nuevo profesional que se contrate, sea en función de LOS ACUERDOS y en beneficio de las personas y las comunidades independientemente de su lugar de residencia.
¡Reflexionamos en función de esto último! Debe servirnos para evitar discusiones recurrentes cada vez que sucede en la práctica, si tengo o no que trasladar un paciente de otra localidad, o si tengo o no que restringir los turnos de atención para priorizar a los vecinos de mi localidad.
¡Acá una guía, un antecedente!
El Nacer/SUMAR. Este programa nacional profundiza sobre un modelo de financiamiento, gestión y atención para alcanzar objetivos sanitarios poblacionales. Entre ellos, objetivos de cobertura real de personas que dependen de los servicios estatales de salud y su protección por líneas de cuidados para promover que las inversiones tengan un destino más concreto hacia prácticas y prestaciones asociadas.
Al SUMAR se lo suele considerar como “una OBRA SOCIAL más”, desconociendo lamentablemente su relevancia en términos organizacionales (su forma de financiar orientada a resultados sanitarios). Sería imprescindible analizar y comparar sus efectos en función de la inversión, siendo que, en términos presupuestarios ejecutados en Provincias como Córdoba, Santa Fe y Buenos Aires, nunca ha superado el 1% del presupuesto de salud.
Una propuesta para trabajar juntos
No queremos profundizar sobre el SUMAR sino que nos interesa discutir con los actores Municipales, el modelo SUMAR para financiar la salud y la posibilidad de expandirlo hacia otros fondos que las provincias coparticipan.
Un ejemplo para dimensionar la relevancia de los modelos de financiar la salud municipal:
En la Provincia de Córdoba, los municipios y comunas (427 en total) financian sus sistemas de salud a través de los fondos de la coparticipación provincial (principalmente FO.FIN.DES -Fondo de Financiamiento de la Descentralización-) y con fondos propios, provenientes de impuestos y tasas municipales, del recupero de prestaciones a personas con obras sociales y del Programa Nacional SUMAR (no contemplamos insumos, vacunas, medicamentos).
El FO.FIN.DES de enero 2025 representó, en transferencias directas a los municipios y comunas, un total de $ 11.576.747.483 (11 mil millones y medio de pesos por mes frente a unos 400 millones mensuales que transfiere el SUMAR). Este monto varía mensualmente según la recaudación provincial y la coparticipación federal y se transfiere a los municipios en función de un coeficiente que contempla tanto la población del municipio como la oferta informada de servicios de salud.
Este modelo de financiamiento pone el foco en la oferta de servicios principalmente ya que no posee criterios de asignación por objetivos, metas y resultados, permitiendo que cada gobierno local decida sobre su destino y uso. Es decir, queda a criterio de cada municipio la inversión y los servicios que va a prestar.
Entonces, en función lo hasta acá escrito, les dejo unas preguntas para emprender este camino de posibilidades juntos.
1. ¿Qué servicios de salud debe prestar un municipio? Y ¿Cuáles son los criterios para definirlos?
2. ¿Cómo harán los municipios para continuar prestando los servicios que actualmente brindan? ¿Son suficientes? ¿Son de calidad?
3. ¿Qué modelo de financiamiento priorizaremos para la salud municipal?
4. ¿Cuán importante es la labor sanitaria que desempeñan los municipios en los sistemas provinciales de salud? ¿Cómo coordinaremos la RED de Servicios de Salud? ¿Cuándo y cómo incorporaremos a los privados en esta discusión?
Diego Alonso – Presidente Fundación FIGSA
19/03/2025 at 3:20 PM
Importancia de la labor de los municipios en salud pública
La labor de los municipios en salud pública es fundamental en los sistemas provinciales de salud. Los municipios son los principales responsables de la atención primaria de la salud, y su labor se centra en:
– La prevención y promoción de la salud
– La atención de la salud comunitaria
– La gestión de los servicios de salud locales
Coordinación de la red de asistencia de salud entre los municipios y la provincia
Para coordinar la red de asistencia de salud entre los municipios y la provincia, se pueden implementar las siguientes estrategias:
– Mesage.mesa de gestion sanitaria conformada por referentes departamentales en salud en el hospital de referencia de su zona sanitaria.
– Establecer mecanismos de financiamiento y recursos humanos para apoyar la atención de la salud en los municipios
Incorporación de los sistemas privados de salud en la discusión del sistema público de salud
La incorporación de los sistemas privados de salud en la discusión del sistema público de salud es importante para:
– Garantizar el acceso equitativo a los servicios de salud para toda la población
– Fomentar la competencia y la innovación en la atención de la salud
Para incorporar a los sistemas privados de salud en la discusión del sistema público de salud, se pueden implementar las siguientes estrategias:
– Desarrollar un marco regulatorio que establezca las condiciones para la participación de los sistemas privados de salud en la atención de la salud pública.
21/03/2025 at 4:02 PM
Gracias Raquel por tus aportes! Siempre propositivos!!!
Tenemos que viabilizar esta discusión!
4 Comentarios
Respuestas
1) Por definición de la Constitución provincial, el primer nivel de atención le corresponde a los Municipios.
Por ende, es primordial el trabajo promoción y prevención de la salud. No es tarea sencilla para un Municipio mediano o pequeño, trazar políticas sanitarias. Desde que el Gobernador Mestre impuso el traspaso de los servicios de APS a los Municipios, hasta la aparición del Plan Sumar, hubo mucho desconcierto.
Sabemos que el Plan nacer, y ahora Programa Sumar, no es un modelo de Financiamiento, sino un Modelo de Prestación y Atención, (aunque provee incentivos económicos) que logro darle identidad y sentido a la salud municipal de toda la provincia.
Los objetivos que plantea el programa SUMAR junto a la Secretaria de Integración Sanitaria del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, son los que generan criterios concretos para los Municipios. Las líneas de cuidado y el control de patologías crónicas y emergente que estos proponen, son directrices idóneas para los que planifican la salud municipal.
2) Es necesario realizar una segmentación de Municipios, debido al situación sanitaria de los últimos quince años, que se dio con la desaparición de prestadores privados en casi toda la geografía de la provincia.
a) Municipios con prestadores privados (Clínicas y sanatorios).
b) Municipios sin prestadores privados (Consultorios médicos con mecanismos de rechazo).
Veamos la situación:
a) Son Municipios con una población considerable, por lo que reciben una coparticipación de magnitud y se pueden limitar a servicios sanitarios de promoción y prevención a través de CAPS y estructuras sanitarias mínimas. Los financiadores más importantes como APROSS y PAMI garantizan los tres niveles de atención. Los municipios prácticamente no reciben reclamos por prestaciones de salud.
b) Los municipios sin prestadores privados, que son la mayoría, reciben un FOFINDES limitado y coparticipación limitada. Estos municipios son los que más erogaciones tienen en salud, y seguramente deben reasignar partidas a salud por el constante reclamo de los vecinos. Al no haber prestadores privados, o solo tener consultorios con limitaciones en los días y horarios de atención, deben asumir prestaciones de segundo nivel y realizar internaciones en los Hospitales Municipales, aun cuando los pacientes tienen Obra Social. APROSS tiene aranceles diferenciados para los Hospitales Municipales, además de no cobrar coseguro, el arancel es menor que el que paga a los prestadores privados que solo tienen un consultorio con barreras de atención. Lo mismo ocurre con el PAMI, los médicos de cabecera atienden cuando ello lo deciden y todas las urgencias y emergencias, como internaciones de baja complejidad las debe resolver el Hospital Municipal. Como PAMI tiene prestadores de segundo nivel en ciudades, la gente pide internarse en el Hospital Municipal por lo oneroso de trasladarse a otra localidad. El PAMI prácticamente no reconoce la atención de los Hospitales Municipales, ya que nuestra facturación entra en conflicto con los médicos de cabecera. Además, PAMI está por los 180 días de plazo para el pago.
Las continuidades de las prestaciones dependen de la voluntad de los Intendentes que quieran seguir asumiendo un gasto creciente en sus Hospitales Municipales.
Se puede decir que las prestaciones de los Hospitales son suficiente porque no se han producido cortes de atención.
Con respecto a la calidad es un tema que se debe definir muy bien, Los Hospitales Municipales con bajos presupuestos es muy difícil que tengan médicos de planta y que puedan hacer una carrera sanitaria. La mayoría funciona con Médicos de Guardia Ocasional. Son médicos con un mínimo compromiso, con mucha rotación de médicos, si el Municipio se atrasa un poco en los honorarios, enseguida migran a otros lugares con mejor oferta de dinero. Esto no permite trabajar con parámetros mínimos de calidad como son protocolos o guías clínicas.
Además, sabemos de la ausencia de regulación o control sobre los Hospitales Municipales por parte del Ministerio de Salud. En la actualidad solo se limita a una habilitación por parte de RUGEPRESA. Entonces hablar o plantear la calidad de atención sin una organización que este sobre los Hospitales Municipales, que elabore programas de calidad y los audite es imposible de hablar de calidad en la atención.
3) En el horizonte no se avizoran cambios profundos en el Modelo Financiador, la mayoría de los Municipios dependen del FOFINDES, los prestadores privados deben comenzar a pagar las prestaciones que realizan los Hospitales. Cualquier Obra Social nacional no tiene prestadores en la mayoría de las localidades y siempre terminan desconociendo la mayoría de las facturaciones que se realizan. El APROSS debe modificar y llevar los aranceles a la misma suma que se le paga a sus prestadores privados. El PAMI debe rever su sistema de Médicos de Cabecera, porque todas las capitas se terminan atendiendo en los Hospitales Municipales.
4) La labor de los Hospitales Municipales es fundamental. Ya que se encarga del primer nivel, si no estuvieran los Hospitales Municipales, los Hospitales provinciales estarían colapsados. Al sistema de salud de la provincia lo sostienen los Hospitales Municipales. Son la base de la pirámide.
Pensar en una RED de atención, es necesario contar con sistemas de gestión y de información que cumplan con la interoperabilidad que exige la nueva Ley. Hay que mirar hacia adelante. Hay que ir hacia la Historia Clínica Única Digital. De este modo circula la información y se pueden tomar decisiones de manera justificada.
Los privados deben reconocer el esfuerzo enorme de los Hospitales Municipales y proveerlos de sus plataformas para que ellos mismos verifiquen y paguen las prestaciones que se realizan. Por este lado deben comenzar los diálogos con los financiadores privados, que en estos momentos están ausentes en la gran mayoría de las localidades.
Gracias José por tus aportes. Me parecen imprescindibles para dar un pantallazo bien concreto respecto de la agenda del “Recupero a las Obras Sociales”, en tiempos donde el gobierno nacional liberó las negociaciones entre pequeños prestadores privados y municipales con gigantes como PAMI o las obras sociales provinciales (ambas formadoras de precios y de alguna manera monopólicas). Esto es solo una parte del financiamiento de tenemos que rediscutir! Tenemos que llevar juntos esta discusión!