¿Qué logran nuestros sistemas de salud?

1. La pregunta incómoda

¿Es posible preguntarse qué resuelven realmente los sistemas sanitarios locales? Cabe pensar que la pregunta es legítima y nadie dudaría en decir que los sistemas hacen mucho, que el trabajo es inagotable, que los equipos de salud se enfrentan a una demanda infinita de atención y a problemas que, marcados por el contexto socioeconómico actual, son cada vez más complejos. Sin embargo, cuando nos preguntamos si podemos medir esa capacidad de resolver problemas, el panorama se vuelve difuso.

Persisten gestiones que, aun con buenas intenciones, operan bajo una inercia institucional que mide su desempeño en función de la oferta y la productividad, no del valor que generan para la población. Así, los indicadores dominantes siguen girando en torno a consultas realizadas, guardias cubiertas o metas administrativas alcanzadas. Pero ¿qué nos dicen esas cifras sobre si nuestras acciones mejoran la salud y el bienestar de las personas?

Preguntas como esta obligan a revisar el sentido mismo del sistema: pasar del ¿qué hace el sistema? al ¿qué logra el sistema con lo que hace?. La diferencia parece sutil pero es profunda y marca el desplazamiento desde una gestión de actividad hacia una gestión de resultados con sentido público.

2. Pensar el valor en salud pública

La noción de valor en salud ha ganado consenso internacional, especialmente a partir de las formulaciones de Porter y Teisberg, y el giro copernicano que representó hace ya casi dos décadas[1]. Sin embargo, su traslado al terreno de la salud pública requiere una traducción conceptual: se trata de pensar el valor no como rentabilidad económica, sino como relación entre los recursos invertidos y el bienestar efectivamente alcanzado.

En Europa, experiencias como Osakidetza (País Vasco) o el NHS inglés, nos muestran que es necesario, al menos, definir la estrategia de valor en los propios sistemas. Es decir, pensarlos en función de vincular acciones, resultados y percepciones con el coste de alcanzarlos. En este sentido, el valor no consiste en adoptar un modelo cerrado, sino en construir una mirada evaluativa que oriente la acción sanitaria hacia resultados significativos para la población.

3. Medir actividad o medir valor

La mayoría de nuestros sistemas sanitarios —incluidos el análisis del primer nivel de atención— usualmente se miden por su actividad y no por su impacto. Se contabilizan consultas, vacunaciones o derivaciones, pero rara vez se integran esos datos con resultados clínicos, percepciones de los usuarios o costos reales. El problema no es solo técnico: es conceptual.

Si respondemos a la pregunta “¿qué mejora la salud de la población?” con un listado de actividades, estamos reduciendo la gestión a un inventario operativo. Llevado a un terreno más mundano, se evidencia mejor el absurdo: es como responder a “¿te divertiste?” con “vi treinta minutos de televisión, leí siete páginas de un libro y conversé media hora con un amigo”.

Migrar hacia una gestión basada en valor no significa abandonar los indicadores tradicionales, sino integrarlos en una visión más amplia, que incorpore:

• Actividad del sistema: ¿qué hace el sistema?
• Costes asociados: ¿cuánto cuesta hacerlo?
• Resultados clínicos: ¿qué resultados objetivos se alcanzan? (ICHOM)
• Percepciones: ¿qué sienten los usuarios —principalmente— respecto al estado de salud alcanzado y en cuanto a la atención recibida? (PROMs y PREMs).

Ahora bien, para que estas ideas cobren sentido práctico, es necesario apoyarse en estrategias ya existentes que abren camino a esta lógica de gestión por valor. En el contexto de la provincia de Córdoba, identifico al menos tres pilares que resultan particularmente relevantes:

• La noción de Líneas de Cuidado, que organizan la atención a partir de grupos específicos (por edad, patología o situación de salud, como el embarazo), y que permiten estandarizar resultados de procesos atencionales completos y orientarlos a metas sanitarias medibles.
• El Programa SUMAR, que introduce la noción de costos normativos por línea de cuidado, ofreciendo por un lado, una base concreta para estimar cuánto cuesta garantizar prácticas esenciales a poblaciones específicas (embarazadas, personas con enfermedades crónicas, entre otras). Por el otro, comparar el costo real de “producción” de la atención del PNA con algún estándar económico.
• El Monitor Sanitario. La herramienta desarrollada a nivel provincial, demuestra que es posible construir información estandarizada, oportuna y útil para medir la actividad del sistema. Su consolidación como dispositivo de gestión abre la puerta a incorporar progresivamente métricas de resultados y percepciones.

La perspectiva de los pacientes, sin embargo, es todavía una deuda pendiente. En algunos sistemas europeos, la utilización de PROM[2]s y PREM[3]s, es decir, metodologías específicas para medir el impacto de las intervenciones en la vida cotidiana de las personas, así como en sus experiencias como usuarios durante la atención recibida, son usados para ajustar políticas y rediseñar servicios

No obstante, los pilares anteriormente señalados, aunque parciales, son puntas de lanza para construir una gestión sanitaria del Primer Nivel basada en valor desde los contextos locales. Y, sobre todo, muestran que el debate no es meramente técnico: requiere una voluntad política de vincular el desempeño institucional con el bienestar de la población.